Sürpriz Sağlık Faturaları ve No Surprises Act'in Doğuşu
Diyelim ki bir trafik kazası geçirdiniz ve bir ambulans sizi en yakın hastaneye kaldırdı. Özel sağlık sigortanız acil bakımı karşılıyor ancak hastane, poliçenizin anlaşmalı ağı (in-network) içinde yer almıyor. 2022 yılından önce, ağ dışı (out-of-network) bir sağlayıcı veya hastaneden acil bakım aldıysanız, katkı payı (copay), müşterek sigorta (coinsurance) veya muafiyet (deductible) olarak borçlu olduğunuz tutarın yanı sıra çok büyük olabilen ekstra bir faturayla karşı karşıya kalabilirdiniz.
2022 yılında yürürlüğe giren No Surprises Act (Sürprizlere Son Yasası) adı verilen yasa, özel sağlık sigortasına sahip kişileri tam da bu durumlardan korumak için tasarlanmıştı. Yasa, hastaların masraflarını, eğer ambulans onları ağ içi bir hastaneye getirseydi veya tedavi ağ içi bir sağlayıcı tarafından yapılsaydı ödeyecekleri tutarla sınırlıyor.
No Surprises Act'in uygulanmasına yönelik kuralların oluşturulmasına yardımcı olan eski bir federal çalışan ve sağlık politikası araştırmacısı olarak, yasanın hastaların çoğunda sürpriz tıbbi faturalarla karşılaşmasını önlemedeki başarısını takdir ediyorum. Bununla birlikte, az sayıda ağ dışı sağlayıcı, sağlık planlarından devasa ödemeler koparmak için yasayı kötüye kullanmaya başladı. Bu davranış, hem işverenler hem de bireyler için sigorta kapsamının maliyetini yukarı çekmeye başlıyor. Benim görüşüme göre, bu durum ele alınmazsa, artışlar daha da dikleşecektir.
ABD Sağlık Sisteminde Tahmin Edilemeyen Maliyetler
No Surprises Act, ABD sağlık sisteminin rahatsız edici bir özelliğini ele almak üzere tasarlandı: Sağlık hizmetinizin ne kadara mal olacağını tahmin etmek son derece zordur. Bu durum, özellikle biri ağ dışı bakım aldığında geçerlidir. Yasa yürürlüğe girmeden önce, yatan hasta acil servis ziyaretlerinin kabaca %20'si, ağ dışı bir sağlayıcıdan gelen sürpriz bir fatura ile sonuçlanıyordu. Sürpriz faturalar diğer bakım türleri için de oldukça yaygındır. Bir araştırma, hava ambulansı yolculuklarının kabaca %40'ının sürpriz bir fatura ile sonuçlandığını ve ortalama maliyetin neredeyse 20.000 ABD dolarını bulduğunu ortaya koymuştur.
Bu faturaların tehdidi, devasa bir duygusal ve finansal külfet getiriyordu. Ulusal bir sağlık politikası sivil toplum kuruluşu olan KFF tarafından 2020 yılında yapılan bir ankete göre, Amerikalıların kabaca üçte ikisi beklenmedik tıbbi faturalar konusunda çok veya biraz endişeli olduklarını bildirmişti.
No Surprises Act, Amerikalıları, ağ dışı bir hastane veya doktorun bir hizmet için fatura ettiği tutar ile sigortanızın bu hizmet için ödemeyi kabul ettiği tutar arasındaki farkı ödemenizi istediği 'bakiye faturalandırma' (balance billing) adı verilen uygulamanın belirli örneklerinden korumaktadır.
Ağ İçi ve Ağ Dışı Sağlayıcılar Arasındaki Temel Farklar
Bir sağlayıcı planınızın ağına katıldığında, belirli bir hizmet veya prosedür için belirli bir ödemeyi kabul etmeyi taahhüt eder. Sadece katkı payı, müşterek sigorta veya muafiyet gibi maliyet paylaşımı kalemleri için sizden ücret almayı kabul ederler ve sizi bakiye faturalandırmaya tabi tutamazlar.
Ancak sigorta planları, ağ dışı sağlayıcıların veya tesislerin bakiye faturalandırma yapmasını tek başına engelleyemez. Bunun da ötesinde, kendi planınız da ağ dışına çıktığınızda sizden daha yüksek bir katkı payı, müşterek sigorta veya muafiyet talep edebilir. Bu nedenle ağ dışı bakım, ağ içi bakımdan çok daha pahalı olabilir.
No Surprises Act, tüketicileri, ağ içi mi yoksa ağ dışı bir doktoru görüp görmeyecekleri konusunda çok az kontrole sahip oldukları veya hiç kontrole sahip olmadıkları durumlarda bu ekstra maliyetlerden korur. Yasa, sürpriz tıbbi faturaların yaygın olduğu üç durumda bakiye faturalandırmayı yasaklamakta ve maliyet paylaşımının yaklaşık olarak ağ içi seviyelerde olmasını zorunlu kılmaktadır:
Yasanın Kapsadığı Üç Kritik Koruma Alanı
Bir hastanede veya bağımsız acil servis tesisinde ağ dışı acil bakım alırsanız: Tıbbi bir acil durumda, en yakın hastanenin ağ içinde olup olmadığını hesaplamanız beklenmez. Bakiye faturalandırmaya tabi tutulamazsınız.
Ağ içi bir hastanede veya ambulansta cerrahi merkezinde yapılan bir ziyaret sırasında ağ dışı bir sağlayıcı sizi tedavi ederse: Örneğin, ağ içi bir hastanedeki ameliyat sırasında ağ dışı bir anestezi uzmanı sizinle ilgilenirse, bu anestezi uzmanı sizi bakiye faturalandırmaya tabi tutamaz.
Ağ dışı hava ambulansı hizmetleri alırsanız: Hava ambulansı masrafları yasa kapsamında korunmaktadır. Öte yandan No Surprises Act, kara ambulansı hizmetleri için veya bir hastane ya da ambulansta cerrahi merkezinin dışında ağ dışı bir doktor gördğünüz durumlarda büyük, beklenmedik tıbbi faturaları her zaman engellemez.
Tahkim Sürecinin Çığırından Çıkması ve Beklenmeyen Rakamlar
No Surprises Act hastalar için vaat edildiği gibi çalışmaktadır; Eylül 2026 itibarıyla yaklaşık 50 milyon sürpriz tıbbi faturayı engellemiştir. Ancak madalyonun diğer yüzü de var: İşverenler ve sendikalar, No Surprises Act'in sağlık sigortası sağlama maliyetini artırdığı yönünde alarm zilleri çalıyor.
Maliyetleri yukarı çeken unsur, rayından çıkmış bir tahkim (arbitration) sürecidir. Sigorta planlarının ağ dışı sağlayıcılara ne kadar ödeme yapması gerektiğini kesin olarak belirlemek yerine yasa, planın ödemesinden memnun olmayan sağlayıcıların anlaşmazlıkları tahkime götürmesine izin vermektedir. Her iki taraf da bir teklif sunar. Hakem, taraflardan birinin teklifini ağ dışı ödeme olarak seçmek zorundadır.
Bir teklifi seçmek için hakem, her iki tarafça sunulan bilgileri dikkate alır. Bilgiler vakaya göre değişebilir. Ancak yasa, hakemin her zaman sağlık planının aynı hizmet için ağ içi sağlayıcılara ödediği ortalama tutarı dikkate almasını zorunlu kılmaktadır.
Kongre Bütçe Ofisi Tahminleri Neden Tutmadı?
Benim gibi sağlık politikası uzmanları, anlaşmazlıkların çoğunun bu tutara yakın bir seviyede çözüleceğini öngörmüştü. Zamanla uzmanlar bunun sağlık hizmeti maliyetleri üzerinde aşağı yönlü bir baskı yaratmasını ve hem ağ içi hem de ağ dışı sağlayıcılara yapılan ödemelerin düşmesini bekliyordu. Kongre Bütçe Ofisi (CBO), bu düşük ödemelerin tüketiciler için primleri %1 oranında azaltacağını ve federal açıkları 17 milyar dolar düşüreceğini öngörmüştü.
Bir federal çalışan olarak, hakemlerin orta miktarı güçlü bir referans olarak ele almasını gerektirecek kurallar üzerinde çalıştım. Bu kuralların Kongre Bütçe Ofisi tarafından öngörülen tasarrufları elde etmesini bekliyordum. Ancak sağlayıcılar tarafından açılan davalar bu kuralların yürürlüğe girmesini engelledi.
Bu kurallar olmaksızın hakemler, planların ağ içinde ödeyeceğinin çok üzerinde teklifler seçmektedir. Kazanan teklifler aynı zamanda Medicare'in aynı hizmet için ödeyeceğinden de çok daha büyüktür.
Sağlayıcıların Tahkim Zaferleri ve Sigorta Primlerine Etkisi
Sağlayıcılar bu anlaşmazlıkların çok büyük bir kısmını – kabaca %85'ini – kazanmaktadır. Ayrıca tahkimi beklenenden çok daha fazla kullanmaktadırlar. Federal hükümet yıllık 17.000 anlaşmazlık olacağını tahmin etmişti. Geçen yıl, birçoğu özel sermaye (private equity) yatırımı olan sağlayıcılar tarafından açılan 2 milyondan fazla anlaşmazlık yaşandı. Ve anlaşmazlık hacmi her geçen yıl büyüdü.
Sağlayıcıların tahkimde sıklıkla ve büyük oranlarda kazanması, sağlık hizmeti fiyatları üzerinde aşağı yönlü bir baskı oluşturmayacaktır. Muhtemelen tam tersini yapacaktır.
Bir sağlayıcı tahkim anlaşmazlığını kazandığında, bireysel hastanın maliyet paylaşımı değişmez. Bu tutar, ağ içi miktar ne olacagı idiyse onunla sınırlıdır. Ancak bir grup olarak tüketiciler, nihayetinde tahkimin maliyetini ödeyecek olanlardır.
Şehirlerin ve Eyaletlerin Bütçelerinde No Surprises Act Krizi
Araştırmacılar, tek başına tahkim sürecinin yasanın ilk dört yılında sağlık planlarına 22.4 milyar dolara mal olduğunu tahmin ediyor. Buna, tahkim eğilimleri aynı hızda devam ederse gerçekleşmesi muhtemel olan ağ içi oranlardaki artışlar dahil değildir.
Sigorta şirketlerinin bunu ödemek için oranları artıracağından endişe ediyorum. İşverenlerin sağlık sigortası ödemek için daha fazla bütçe ayırması veya çalışanlarının ödediği miktarı artırması gerekecektir.
Tahkim maliyetlerinin sağlık sigortası fiyatlarını etkilediğini şimdiden görüyoruz. New York eyalet çalışanları planı, No Surprises Act'in, planın 2027 yılı için yaptığı %10'luk oran artışının arkasındaki kilit itici güç olduğunu bildirdi. Teksas'taki bir şehir ise No Surprises Act nedeniyle çalışan planının 2026 bütçesini 40 milyon dolar aştığını bildirdi.
2026 Ara Seçimleri Öncesi Siyasi Gündem ve Kongre Adımları
Şu anda sağlayıcıların yalnızca küçük bir kısmı tahkimi kullanmaktadır. Hacim büyümeye devam eder ve sağlayıcılar büyük kazanmaya devam ederse, tahkimin maliyeti de büyüyecektir – ve dolayısıyla tüketiciler için maliyetler de artacaktır.
Sağlık maliyetlerinin Amerikalılar için büyük bir endişe kaynağı olması ve 2026 ara seçimlerinde önemli bir mesele haline gelmesiyle birlikte, No Surprises Act inceleme altında bulunuyor.
Sağlık maliyetlerinin Amerikalılar için büyük bir endişe kaynağı olması ve 2026 ara seçimlerinde önemli bir mesele haline gelmesiyle birlikte, No Surprises Act inceleme altında bulunuyor.
Kongre, satın alınabilirliğe yönelik bu tehdidi ele almakla ilgileniyor gibi görünüyor. Eylül 2026'da Senato Sağlık, Eğitim, Çalışma ve Emeklilik Komitesi, yasayı düzeltme seçeneklerini görüşmek üzere bir yuvarlak masa toplantısı düzenledi. Ekim ayında ise New Jersey Demokratı Temsilciler Meclisi Üyesi Frank Pallone, tahkim sistemini tamamen ortadan kaldırmak için bir yasa tasarısı sundu.
Kongre tarafından harekete geçilmediği takdirde, No Surprises Act'in Amerikalılara sunduğu korumanın, nihayetinde tüketicilerin sağlık sigortasına erişimini sınırlayan bir maliyetle geleceğinden korkuyorum.
